一滴水 发表于 2013-8-4 14:20:50

成人股骨头缺血性坏死诊断要点

14:58   MRI是诊断股骨头坏死最敏感的方法,且能确定是否存在髋关节积液和骨髓水肿。
    致病因素包括系统性红斑狼疮、皮肤过敏、银屑病、皮肌炎、再生障碍性贫血、眶内炎性假瘤、使用激素者、酒精性。
    在T1加权或(和)T2加权中,股骨头局限坏死区和正常骨质之间可见线样低信号改变,此即称为线样征。在T2加权中于线样低信号带的内侧可见一高信号的线影,此即称之为双线征。
    MRI信号分类 坏死区域的MRI信号改变多种多样,强度可分为4类:
A级类似脂肪信号,T1加权高信号,T2加权等信号;
B级类似血液信号,T1、T2加权均为高信号;
C级类似液体信号,T1加权低信号,T2加权高信号;
D级类似纤维组织信号,T1、T2加权均为低信号。
    MRI信号分类 在早期股骨头坏死,当骨修复还未延伸到坏死区域时,坏死区域的脂肪信号仍然存在,即可出现MR信号强度分类的A级。本组A级有19个股骨头。当骨修复达到一定程度时,包括炎性反应、纤维肉芽组织生长或亚急性血肿出现时,即可表现为MRI信号分类的B级。本组B级有7个股骨头。而当骨修复时的髓内高压、纤维化、硬化、炎性反应的出现使MRI于T1加权信号降低,于T2加权信号变高时,即表现为MRI信号分类的C级。本组C级有9个股骨头。最后,当骨修复以纤维化、硬化为主时,于T1、T2加权均表现为低信号时,即表现为MRI信号分类的D级。本组D级有6个股骨头。所以MR的信号分级和股骨头坏死的进展是相一致的。
    MRI信号分类的A级和D级与平片的分期相关性最大。B级和C级表示坏死区域内有不同程度的炎性反应、肉芽组织、髓内高压、出血等情况,与部分脂肪和纤维化成分共同存在。
    骨髓水肿的MRI表现:T1加权低信号,T2加权等信号或高信号改变,脂肪抑制序列(IR)表现为高信号。一般范围较广,包括股骨头坏死区域、股骨颈,甚至包括股骨上端乃至整个股骨。其信号改变为弥漫性的。骨髓水肿代表骨髓内液体增多。骨髓水肿是可逆的,而骨坏死是不可逆的。骨髓水肿和股骨头坏死患者临床出现疼痛之间有密切的关系。骨髓水肿常导致骨髓内压增高,而压力增高是引起疼痛的可能因素。
    虽然最初导致股骨头坏死的因素仍不十分肯定,但一旦发生骨坏死,临床上就会进一步进展,骨修复也会随之进行。骨修复开始于坏死区和正常骨质间的界面。形成的新骨组织覆盖于坏死的骨小梁表面,从而产生一个硬化边缘。在硬化边缘的内侧,进一步形成纤维肉芽组织,骨内高压,骨再吸收,并向骨坏死区域内延伸。骨内高压和静脉引流障碍是阻碍骨坏死修复的一个主要因素。在反应界面的骨修复失败可加剧骨坏死恶化。本组90%均可见典型或不典型的线样征。MRI上的线样征即代表上述反应界面。另外本组双线征出现率为73%。于T2加权或脂肪抑制序列中,在低信号线样影内侧出现的高信号即代表纤维肉芽组织。
    关节积液为常见征象关节渗液的多少与病变程度关系密切,早期病变渗出的原因可能与静脉回流障碍或局部缺血有关,当关节渗液较多时则是滑膜受到刺激促进血管翳形成产生渗出所致,因而出现关节腔积液及临床症状即使股骨头信号正常,仍应注意有无缺血性坏死的可能,最好随访。
关节积液为常见的伴随征象,可分为4级:0级(无渗液),1级(轻度),2级(渗液围绕股骨颈周围),3级(渗液扩展到关节隐窝)。关节渗液多少与病变程度呈正相关,关节渗液是产生骨关节疼痛的主要原因。当关节渗液较多时,即使股骨头信号强度无异常,仍应高度警惕骨缺血性坏死的可能。

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一滴水 发表于 2013-8-4 14:21:41

14:58   股骨头缺血性坏死的分期如何进行
目前在股骨头缺血性坏死的分期上,ARCO分期,Pennsylvania分期及Ficat分期得到广泛认可和应用。一种切实可行的分期标准应该能够准确反应股骨头坏死的病理发展过程,同时对坏死的部位能够进行定位和定量分析。
  1 Ficat分期
  1980年,Ficat等根据X线表现和骨的功能性检查(包括测量股骨转子间髓内压、髓内静脉造影和髓芯活检),提出了完善的四期分期体系,这是到目前为止临床应用最广泛的分类体系。1985年该体系又增加0期和过渡期,从而扩大为六期。0期:系指患者无症状,X线片正常;Ⅰ期:是X射线表现正常,或有轻度弥漫性骨质疏松,50%患者有疼痛和髋关节活动受限症状,骨的功能性检查可能检测出阳性结果;Ⅱ期:X线片示广泛的骨质疏松,有散在的骨硬化或囊性变,股骨头的轮廓正常,髓芯活检肯定有组织病理学的改变,临床症状明显;过渡期介于Ⅱ期和Ⅲ期之间的过渡期病损,表现为软骨下骨折(半月征)、股骨头局灶性变扁,头塌陷在2mm以内;Ⅲ期:X线片示股骨头内硬化、囊变,股骨头塌陷大于2mm,有新月征,关节间隙正常,临床症状明显加重;Ⅳ期:骨关节炎期,X片示股骨头塌陷,关节间隙变窄,关节软骨丢失,临床症状疼痛明显,髋关节各项活动明显受限。
  在该分期体系中Ficat等阐述了骨的功能性检查是早期诊断所不可缺少的,但该体系未强调对坏死范围的测量和定量检查。
  2 Florida分期
  1973年,Marcus等根据Florida大学以及其他大学的病理研究资料,将特发性股骨头坏死分为六期,即Florida分类体系。MRI在当时还没有出现,故对X射线不能显示的坏死病灶没有涉及,也没有提及核素扫描和对坏死病灶的定量分析。
  Enneing1996年在美国杜克大学召开的国际性骨坏死专题研讨会上结合Florida体系、Philadelphia体系、Ficat体系和日本提出的亚型分类及影像学研究进展制定了一个标准明确客观、命名统一的分类体系。该分期体系共四期,Ⅰ期:无或有X射线片改变,但其最低标准应为MRI阳性;Ⅱ期:其最低标准是轴向CT有软骨下骨折(新月征)表现者。软骨下骨折的存在与否,对治疗选择和预后有显著影响;Ⅲ期:X线片显示股骨头圆度丧失,但无正常关节软骨高度丢失或其他关节炎表现,为该期最低标准。无论有无软骨下骨折,股骨头圆度的丢失将对治疗选择和预后有显著影响;Ⅳ期:最低标准是关节软骨高度丢失或在任何一侧关节显示退行性变关节炎表现(滑膜炎、持续性渗出、软骨下增生、邻近关节的囊样改变以及骨赘增生)。一旦出现退行性改变,则病理性损伤将成为不可逆且持续发展。
  该体系是以上分期的综合,形成了一种能够阐明最低客观标准的统一分类体系。该统一分类体系与国际骨循环研究会推荐的更为一致,具有明确的客观标准。
  3 Pennsylvania分期
  2002年,宾夕法尼亚大学(The University of Pennsylvania)的学者们依据股骨头坏死的X射线平片、骨扫描检查方法并结合MRI表现,提出了他们的分期方法——宾夕法尼亚大学分期(见表1)。Steinberg等指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小,早期的分类体系均不能客观地测量病损的大小,而该体系从一开始就将病损大小的客观测量作为其分类体系的重要部分。该体系有两个最主要的特点:一是第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式,而未采取原有的侵袭性检查诊断方法;二是第一次将测量坏死形状、大小的方法引入骨坏死的分期体系。
  4 国际骨循环研究会(ARCO)分期
  1992年ARCO委员会综合了Ficat分期,Steinberg分期和日本骨坏死研究分期后确定新的体系(见表1)。ARCO分期系统较以前的任何一种分期体系都更系统更全面,被多数学者认为是最实用的体系,在确定疾病的诊断、治疗和预后方面有很高的价值。表1 Pennsylvania分期和ARCO分期
  分期Pennsylvania分期ARCO分期0X线片、骨扫描与磁共振均正常骨活检结果符合坏死,其余检查正常ⅠX线片正常,骨扫描和/或MRI异常X线片和CT检查未见异常,但骨扫描或MRI之一发现异常ⅡX线片显示骨坏死的异常表现(如股骨头内的囊性变或硬化)X线平片发现异常,可见骨修复的表现,如骨硬化或骨囊性变Ⅲ软骨下骨塌陷(新月征),但无头塌陷X线片上出现新月征Ⅳ股骨头扁平关节面扁平Ⅴ骨关节间隙变窄和/或髋臼软骨发生改变关节面扁平加上关节间隙变窄和/或髋臼的改变Ⅵ股骨头和髋关节的退变进一步加重,逐步发展为关节间隙的消失和关节面的显著变形髋关节完全破坏
  备注:在以上两种分期中:Ⅰ、Ⅱ期,据股骨头受累比例(%)又进一步分为A、B、C三个亚期,A(轻度,股骨头受累<15%);B(中度,15%~30%);C(重度,>30%)。在Ⅲ期,判断标准系根据骨折线范围确定,A(轻度,新月形骨折的长度<15%的总关节面长度);B(中度,15%~30%);C(重度,>30%)。在Ⅳ期,据股骨头表面塌陷的范围和程度确定,A(轻度,<15%的关节面塌陷或下陷<2mm);B(中度,15%~30%的关节面塌陷或下陷2~4mm);C(重度,>30%的塌陷或>4mm下陷)。
  5 日本骨坏死研究分期

  2001年在厚生省特别疾病研究会骨坏死工作组的主持下,对其国内原有分期进行了修订。新的分期体系特点为:在ARCO 分期体系基础上,根据股骨头MRI T1WI 中央冠状面图像或正位X 射线片将其中坏死分为4型(A,B,C1,C2),从而将坏死部位与疾病预后联系了起来。坏死边界是根据股骨头MRI T1WI 中央冠状面图像的低密度带或股骨头正位X射线片硬化线边界确定的。A型占据范围不超过关节负重面内侧1/3;B型占据范围不超过关节负重面内侧2/3;C型占据范围超过关节负重面内侧2/3(C2型超出负重面外侧到达髋臼边缘,而C1型没有超过)。A,B型比起C型来说,病情进展发生塌陷的可能性很小。
  6 Pittsburgh(匹兹堡)分期
  Anton等通过对Florida分期体系、Ficat 体系和Philadelphia分期体系的可靠性和可重复性进行对比研究后,认为在以上包含4期或6期的分期体系中,以“半月征”为特征的Ⅲ期和以关节间隙狭窄为特征的Ⅴ期的可靠性和可重复性值得商榷。推荐了他们的Pittsburgh(匹兹堡)分期体系。该体系根据3个主要特征作为划分标准:①MRI;②股骨头结构;③股骨头外形。Ⅰ期:X射线片正常,MRI有异常表现。该期与其他分期体系的Ⅰ期相一致;Ⅱ期:MRI有异常表现,X射线片有异常表现(包括囊变、硬化、半月征),股骨头外形正常。该期包括其他分期的Ⅱ期和Ⅲ期表现;Ⅲ期:MRI有异常表现,X 射线片有异常表现,股骨头外形异常(包括扁平、关节面塌陷或退行性变和关节间隙狭窄)。该期与其他体系的Ⅳ,Ⅴ和Ⅵ期相关。作者认为该体系简单可靠,可重复性好(不同阅片者或同一阅片者在不同时间,看过X片后得出相同结论),对治疗方案的选择和治疗效果的评价有更高的可操作性。
  7 其它分期

  国内有关单位经过多年的临床实践,依据国际分类体系,也进行了分期的研究。北京中日友好医院根据临床症状、X射线表现,MRI,CT,同位素计算机断层扫描仪(ECT)和骨功能检查提出综合分期标准,使分期更加准确细致,但由于较复杂使得其临床应用受到很大限制。广州中医药大学全国髋关节疾病中心袁浩教授等,将股骨头坏死分为6期,前3期与Ficat分期相同,将Ⅳ期按照骨赘增生、关节间隙变窄的程度进一步分为Ⅳ~Ⅵ期。为了指导临床治疗,又结合X射线、ECT和手术所见,进一步将股骨头坏死分为4型(缺血型、瘀血型、混合型和增生硬化型),以上分期方法对指导中医治疗股骨头坏死具有重要意义。
  随着关节镜的临床应用,Sekiya(1997)根据关节镜下关节面的情况将ANFH做了如下分期:Ⅰ期,关节面正常;Ⅱ期,关节表面裂隙,但没有可压缩碎块;Ⅲ期,有可压缩碎块但股骨头形态正常;Ⅳ期,有可压缩碎块,股骨头塌陷;Ⅴ期,关节表面分层,松质骨外露;Ⅵ期,髋臼关节面出现退变。该分期可以据关节软骨表面情况决定进一步治疗方案,若关节面完整,可做关节清理、髓芯减压、带血管腓骨移植等保留股骨头手术,若关节面已经分层或者关节面情况确实不允许保存股骨头者,则可行关节置换术。
  目前在股骨头缺血性坏死的分期上,ARCO分期,Pennsylvania分期及Ficat分期得到广泛认可和应用。一种切实可行的分期标准应该能够准确反应股骨头坏死的病理发展过程,同时对坏死的部位能够进行定位和定量分析,对股骨头坏死治疗方案的选择能够进行有效地指导,对预后能够做出准确判断。因此随着医学的发展,诊断技术的不断进步和治疗手段的不断提高,相信股骨头缺血性坏死的分期标准会更加完善。

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碘海醇XSH 发表于 2013-8-6 11:21:37

14:58 学习了,谢谢!

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中国人 发表于 2013-8-6 13:08:26

14:58 谢谢分析。

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轻云飞扬 发表于 2015-7-25 06:39:29

14:58 好资料,学习了。

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