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[影像诊断] 多家单位病理会诊的炎性病变最后是淋巴瘤,问题出在哪里?

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[LV.5]常住居民I

发表于 2017-6-9 02:52:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
沙漠之狼已阅
(题外话:封面中的荷包蛋,可以出现在哪些疾病中?)
患者,男性,48岁主诉:右侧肢体无力6月,左侧肢体无力2周现病史:患者于入院前6个月开始无明显诱因下出现右侧肢体肌力减退,逐渐加重,外院就诊查头MR提示左侧顶叶占位,考虑淋巴瘤可能大,外院就诊后行脑穿刺活检术,术顺,术后病理提示炎性病变,并未发现淋巴瘤,经4家外单位会诊诊断炎性病变,予1月后就诊外院神经内科后于激素冲击治疗,患者神经内科治疗后肌力逐渐恢复,出院后予醋酸泼尼松激素长期口服并逐渐减量,2月后患者复查头MR提示肿瘤较之前明显缩小。患者激素减量治疗,于4月后复查头MR提示右顶顶叶新发病灶,外院就诊后予激素加量。患者近2周来开始出现头痛,伴左侧肢体肌力减退,逐渐加重。门诊CT提示右侧顶叶占位,因倾向淋巴瘤,予停用激素,待床拟收入院行导航下局部定位穿刺。




2016.6颅脑磁共振平扫


2016.6颅脑磁共振增强

活检病理五家单位会诊意见:





激素治疗后复查磁共振:

2016.8颅脑磁共振增强

2016.11颅脑磁共振平扫


2016.11颅脑磁共振增强 于停用激素满3周后行导航下立体定向活检穿刺。 活检病理:


病理图片说明:瘤细胞片状分布,或围绕血管排列,核浆比例高,见核分裂象,伴灶性坏死。CD20(+)。Ki-67 10%。
解析: 相信各位同道也遇到过不少这样的病例,临床明明考虑淋巴瘤,可活检就是不见肿瘤细胞,病理诊断难打,临床医生也很无奈和尴尬,问题到底出在哪里,这个局如何破?以下是依我们小组的既往经验,分析如下:
1.临床医生:详细询问病史,仔细体格检查,对化验单、检查单全面分析,自己掌握一定的读片技能,对疾病首先要有一个自己的判断,做好疾病的诊断和鉴别诊断。


2.放射科医生:正确认识淋巴瘤的影像学特征和其它需要鉴别的疾病的影像特征,和临床多沟通,尽量给出更明确的提示,但放射科医生因未看到病人,没有化验检查及其他的影像资料,单凭眼前能看到的影像资料得出准确度判断肯定是要求过高了,有点强人所难了,当然有些高人也是一眼就能认出,对大多数的影像科医生来讲,希望可以给出一些有实质意义的意见和建议。


3.外科医生:手术掌握穿刺的部位选择?穿刺组织的量,穿刺前是否激素停用时间够长?


4.病理科标本制备医生:石蜡切片包括取材、固定、洗涤和脱水、透明、浸蜡、包埋、切片与粘篇、脱蜡、染色、脱水、透明、封片等步骤。制作过程虽然难度不大,但操作比较繁琐,技术人员的敬业态度和严格操作规范程序至关重要。每一步骤都关系到下一步骤的顺利进行乃至于片子的最终质量。处理标本的过程中,由于脑组织脂质含量高,在处理标本的时候又要特殊处理。


5.病理读片医生:读片医生也需要具有扎实的功底和丰富的经验,尤其对一些病理确实难以鉴别的,需要特殊染色,甚至EBER,T细胞或B细胞克隆基因重排。一个优秀的病理科医生应该是片子看到什么打什么,有自己的立场,不屈从于临床,不妄下结论。毕竟穿刺活检拿到的组织量很有限,点和线不能代表面和病灶全貌。有多少资料打多少报告。


6.最后返回到临床医生这里,如果病理符合临床判断,则尽早转入淋巴瘤的正规治疗,如果病理结果与临床判断有出入,那对临床医生来讲就是极大地考验,如果临床医生坚持自己的判断,可以根据病情做一个随访计划,身体条件允许,能等的可以等新病灶出来再次活检,不能等的就可以先治疗起来了,当然,这个时候,如果有MDT能进行多科讨论,给患者一个最优化的诊疗计划是再好不过了。


我们可以看到,每一个环节都是一个淋巴瘤病例诊断的重要环节,而且可以说经验很重要,一个优秀临床内外科医生、影像科医生、病理科医生的养成都需要数年甚至十几年、几十年的积累。 我一直说,神经科医生,尤其是搞免疫的,有些时候我们拿不到病理,有些时候病理也不一定能提供给我们足够多的信息时,经常是靠自己的经验来判断疾病,我们只能让自己尽量向事实的真相靠近,再靠近…

作者:赵桂宪,女,临床医学博士,2000年本科毕业于西安交通大学临床医学院。2008年博士毕业于福建医科大学后在复旦大学附属华山医院神经内科工作,长期工作于临床一线,擅长中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和鉴别诊断及神经遗传变性病。同时进行多发性硬化(MS)的临床及科学研究。   

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签到天数: 1681 天

[LV.Master]伴坛终老

发表于 2017-6-10 13:57:04 | 显示全部楼层
从影像学表现,还是象淋巴瘤的,可能现在疾病分不同时期表现不同,尤其 是早期可能还没有表现在特点,而病理也不一定认识,有待科学发展,认识更全面。
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