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[影像诊断] 结核病:影像综述(-A Radiologic Review)---第二部分

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[LV.5]常住居民I

发表于 2017-3-2 17:10:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
沙漠之狼已阅
Pulmonary Tuberculosis肺结核
继发性肺结核Postprimary Tuberculosis
继发性肺(Postprimary)结核是原发结核在青少年及成人期死灰复燃,出现在以前对结核杆菌敏感的患者。The“postprimary”这个词一般既指二次感染结核也指结核重新活动。 原发性结核通常是自限性的,而继发性结核是进展性的,以空洞形成为其标志,引起血行播散及两肺蔓延。愈合时通常发生纤维化和钙化。
原发性肺结核和继发性肺结核的征象可以重叠,但继发性肺结核的显著特征包括好发于肺上叶,无淋巴结增大,及空洞形成。
在放射学影像上,继发性肺结核可以表现为肺实质病变,气道受累,及侵犯胸膜。
肺实质性病变 ——Parenchymal Disease早期的实质病变表现为不均匀的,边界不清的实变影,尤其位于上肺叶的尖段和后段。大多数病例病变范围超过一个肺段,1/3~2/3的患者为双肺受累。
空洞,继发性肺结核的特征,发生率约50%。典型的空洞为壁厚而不规则,治疗有效时变得光整和变薄。空洞通常是多发的,发生在实变区内(图4.5)。病变可继发肺气肿或疤痕化。少数空洞内可出现气-液平面,这种表现提示双重感染。


Figure 4.  Parenchymal postprimary tuberculosis. Chest radiograph demonstrates the characteristic bilateral upper lobe fibrosis associated with postprimary tuberculosis.继发性肺结核的肺实质病变,胸片显示特征性的两上肺纤维化。



Figure 5.  Parenchymal postprimary tuberculosis. High-resolution CT scan shows the typical apical cavitation of postprimary tuberculosis. 继发性肺结核的肺实质病变,高分辨CT扫描显示典型的肺尖段空洞。
如果结核累及气道,尤其是感染在气道内蔓延,可以出现树芽征。这些征象,通常位于肺外带,类似带有嫩芽的树丫,是活动性结核的表现。 (Fig6).


Figure 6.  Parenchymal postprimary tuberculosis. High-resolution CT scan demonstrates multiple small, centrilobular nodules connected to linear branching opacities. This so-called tree-in-bud appearance is typically seen in postprimary tuberculosis. 继发性肺结核的肺实质病变。高分辨CT扫描显示多发细小的小叶中央结节,与线状分枝的致密影相连。这就是所谓的的树芽征,在继发性肺结核里非常典型。
淋巴结增大和气胸仅见于约5%的继发性肺结核患者。
气道受累——Airway Involvement.
气道受累的特征为支气管狭窄,导致肺叶毁陷或过度充气、阻塞性肺炎、及粘液嵌塞。支气管狭窄约见于10%–40%的活动性肺结核患者,最好的显示方法是CT扫描,表现为支气管的长段狭窄,管壁不规则增厚,管腔阻塞,及外压改变。气道受累也可导致树芽征和牵引性支气管扩张的发生,尤其是两肺上叶。


上:左主支气管内膜结核高度狭窄致左肺不张下:治疗后左肺复张


结核支气管播散,经活检证实,该患者同时伴有皮肤结核(治疗前)。治疗6个月后复查,镜下仅见支气管局部软组织增厚。
胸膜侵犯——Pleural Extension
胸腔积液常见于原发性肺结核,但有18%的继发性肺结核患者也可出现胸腔积液。通常积液为少量并伴有实质病变。典型的积液呈分隔状,并积液量多年保持不变 (Fig7). 胸膜可增厚,导致结核性肺气肿,也是继发支气管胸膜瘘的危险因素。可致残留胸膜增厚和钙化。


Figure 7.  Multiseptated tuberculous empyema. US image shows numerous linear echogenic structures in the pleural cavity representing multiple septa, findings that are typically seen in postprimary tuberculosis. 多发间隔结核性积脓。超声显示在胸膜腔内有多数线状回声结构,提示多发间隔。这种表现是继发性肺结核的典型表现。            

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[LV.5]常住居民I

 楼主| 发表于 2017-3-2 17:16:34 | 显示全部楼层

专栏:超越心胸 | Tuberculosis: A Radiologic Review (结核病:影像综述)05

Tuberculosis Involving the CNS 结核累及中枢神经系统
结核病患者中约有5%其中枢神经系统会受到侵犯。而且,在免疫缺陷的患者中更为多见。中枢神经系统受累者在获得性免疫缺陷综合征相关结核病例中达15%。
中枢神经系统结核的通常是结核血行播散的后果。当然,也可以由于室管膜下病灶或软膜下病灶(Rich 病灶)直接破入或侵犯中枢神经系统,病变可分布于脑膜、大脑、或脊髓。中枢神经系统结核的表现多种多样,包括结核性脑膜炎,脑内结核瘤,结核性脓肿、结核性大脑炎,以及粟粒性脑结核。
结核性脑膜炎Tuberculous Meningitis 结核性脑膜炎是跨越所有年龄组最最常见的CNS结核表现类型,早期诊断对降低发病率和死亡率很重要。结核性脑膜炎常继发于结核血行播散性,但也可继发于Rich 局灶的破裂或由已经感染的脑脊液直接蔓延。 典型的影像学表现为异常脑膜强化,尽管在大多数病例中,大脑凸面脑沟内的脑膜及大脑外侧裂常有一定程度的受累,但脑膜强化通常在基底池最为显著(图9)。

Figure 9.  Tuberculous meningitis. Axial contrast-enhanced T1-weighted magnetic resonance (MR) image shows florid meningeal enhancement that is most pronounced within the basal cisterns. (Courtesy of Jakrit Shah, FRCR, Nuffield Hospital, Nottingham, England.) 图9.结核性脑膜炎。轴位增强T1加权MR成像显示显著的基底池脑膜强化。


病例:2岁半幼儿。大脑显著肿胀(脑沟变平,脑室窄小)。在基底池区有粘稠的纤维状渗出(橙色线条范围),包围wills环,多支脑神经受侵犯,尤其以第一对脑神经和第三对脑神经为主,第四脑室外侧孔被阻塞(蓝箭)。

这些表现用钆剂增强MR成像比CT扫描更容易观察到。经过充分治疗后临床表现通常较快得到改善,但如果有较粘稠的渗出,则在影像学上病变的吸收较临床变化滞后。异常脑膜强化是非特征性的表现,需要与多种疾病鉴别,包括其他感染引起的脑膜炎,炎症性疾病如类风湿性关节炎及结节病;以及肿瘤所致的脑膜强化,包括原发肿瘤和转移肿瘤。 结核性脑膜炎最常见的并发症是交通性脑积水,原因是基底池被粘稠的渗出液堵塞,MR成像和CT成像都可发现。偶尔,非交通性脑积水可因结核瘤产生的占位效应导致脑脊液流通发生梗阻所致。 缺血性梗阻也是一个常见的并发症,约20%-40%的患者可在CT扫描发现(图10),绝大多数位于基底神经节或内囊区,由血管受压和小穿支动脉阻塞引起。17%–70%的病例会出现脑神经受侵犯,最常受累的脑神经是第二、三、四及第七对脑神经。


图10a

图10bFigure 10.  Tuberculous meningitis. Axial MR images demonstrate acute bilateral ischemic infarcts, which are hyperintense on the diffusion-weighted image (a) and hypointense on the apparent diffusion coefficient image (b). (Case courtesy of Jakrit Shah, FRCR, Nuffield Hospital, Nottingham, England.) 图10 .结核性脑膜炎。轴位MR成像显示急性双侧缺血,弥散加权相成高信号(图10a),表观扩散系数图像呈低信号(图10b)。

脑实质结核ParenchymalTuberculosis
最常见的结核中枢神经系实质病灶是结核瘤(结核肉性芽肿)。病灶可为单发或多发,或粟粒样,可发生在脑实质任何部位,最好发的位置为额叶和顶叶。结核瘤可与结核性脑膜炎同时存在,虽然这种情况不一定经常看到。
CT影像上,结核瘤表现为低密度或高密度的圆形或分叶状肿块 (Fig11).呈均匀或环形强化,壁厚薄不一。1/3病人显示为靶征(即,中央钙化或点状强化,周围环绕低密度或环状强化)。这种表现提示结核,但并非特异性的。

Figure 11.  Parenchymal tuberculosis. Contrast-enhanced CT scan shows multiple bilateral ring-enhancing lesions (tuberculomas) in the frontal and parietal lobes.图11,脑实质结核。CT增强扫描显示多发的双侧大脑额叶和顶叶的环状强化病灶(结核瘤)。
磁共振表现则与结核瘤是否有干酪样坏死有关,无论病灶中央为液化或固体的。推理上从非干酪坏死到干酪坏死有一个进程,因此病灶中央从固体到液化也有一个进程。与灰质相比,非干酪样坏死结核瘤在T1加权质信号较低,在T2加权相信号较高,钆剂均匀增强。 (Fig12)


Figure 12.  Parenchymal tuberculosis. Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image demonstrates multiple enhancing caseating and non-caseating tuberculomas, predominantly within the left frontal and parietal lobes. (Figs 11 and 12 courtesy of Jakrit Shah, FRCR, Nuffield Hospital, Nottingham, England.)图12,脑实质结核。轴位T1加权MR显示多发强化的干酪样坏死和非干酪样坏死结核瘤。主要集中在左额叶和顶叶。
干酪性结核瘤若中央未液化,在T1和T2加权磁共振相上呈等或低信号。周围常有不同程度的水肿,表现为T2加权相上呈高信号。干酪样坏死的结核瘤中央液化后,在T1加权相呈低信号,T2加权相上呈中央高信号,周围为低信号环,呈胶囊状。边缘强化通常在钆强化扫描中发现。经过治疗后,结核瘤可完全吸收。但发生钙化的病例达1/4,CT扫描更容易观察。
粟粒性中枢神经结核通常伴随结核性脑膜炎,在MR成像上呈多发的T2高信号小结节病灶(<2-mm), T1加权增强扫描呈均匀强化。(Fig 13)


Figure 13.  Miliary CNS tuberculosis. Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image shows multiple small high-signal-intensity foci within both cerebral hemispheres. (Courtesy of Jakrit Shah, FRCR, Nuffield Hospital, Nottingham, England.)图13 粟粒样中枢神经系统结核。轴位T1加权MRI显示两侧大脑半球多发高信号小结节。
结核性脓肿较罕见,表现与中央液化的干酪样结核瘤相似。在形态上它们较后者更大及更趋于多发。在CT扫描上,脓肿呈低密度病灶,周围环绕水肿,有占位效应和环状强化。结核性大脑炎十分罕见。

脊髓结核性脑膜炎SpinalTuberculous Meningitis
脊髓结核性脑膜炎的MR影像特征由CSF小腔形成、及脊髓蛛网膜下腔闭塞构成,伴有颈胸段脊髓轮廓不清、腰段脊髓神经根纠集等改变。增强扫描可发现硬膜内结节样的,增厚的,线状强化(Fig 14), 这些强化可完全填充蛛网膜下腔,但在MR平扫时可表现“正常”。慢性脊髓结核性脑膜炎可能不强化。

Figure 14.  Spinal tuberculous meningitis. Sagittal gadolinium-enhanced T1-weighted MR image of the thoracic spine demonstrates irregular, linear, nodular meningeal enhancement. (Courtesy of Jakrit Shah, FRCR, Nuffield Hospital, Nottingham, England.)图14.脊髓结核性脑膜炎,矢状位钆增强T1加权MR,显示胸段脊髓不规则,线状和结节状脑膜强化。
脊髓空洞症可作为蛛网膜炎的一项并发症,表现为脊髓出现空穴,典型表现为在T1-T2加权成像时呈CSF信号强度,注射对比剂后不强化。
病例分享


脑轴位钆增强T1-加权MRI及脊髓(矢状位,轴位,压脂)显示3名患者不同类型结核的侵犯脑部和脊髓 (1ABC, 2ABC, and 3ABC) 。1A 和 1B显示腰骶部蛛网膜炎伴 L3 水平硬膜囊中央神经根粘结,1 C显示脚间池水平脑膜强化  2A 和2B 显示 L3-L4水平神经根远端粘结,致硬膜囊空虚样改变,2C 显示脑膜强化及脚间池水平的结核瘤。3A 3B 图示L3水平蛛网膜下腔完全显示不清 ,3C显示脚间池水平脑膜强化。



22岁男性,结核性脑膜炎。病人出现下肢轻瘫4周。T2-加权显示长段脊髓炎,范围从第3胸椎至第6胸椎水平(A);第四胸椎水平显示一髓内低信号圆形病灶,增强后压脂扫描有环形强化 (B) ;第6胸椎-第10胸椎水平硬膜内髓外积液,并可见环绕脊髓圆锥的脊髓膜强化 (C);脑MRI 显示基底脑膜强化和脑积水(D).



55岁男性,脊髓结核性脑膜炎。患者主诉下肢轻瘫3周。MRI显示长段脊髓炎(A)及髓内结核瘤(D10水平)。脑MRI显示多发的结核瘤,累及大脑小脑和脑干。

来源于:心胸影像简报version1
【编译者】伍筱梅 | 广州医科大学附属第一医院放射科

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 楼主| 发表于 2017-3-2 17:13:03 | 显示全部楼层

专栏:超越心胸 | Tuberculosis: A Radiologic Review (结核病:影像综述)04

Cardiac Tuberculosis 心包结核结核累及心脏比较罕见,大概占肺外结核的0.5%。临床上主要发现的征象是心包受累,而累及心肌则更为罕见。
结核性心包炎的主要征象是心包增厚,心包厚度大于3mm(成人);这种表现在大部分病例上都会出现。CT显示新包膜增厚、不规则(Fig 8), 并常伴有纵隔淋巴结增大。绝大部分病人会出现上腔静脉扩张,直径超过3cm;出现胸腔积液,典型者为双侧性;并出现心室内间隔变形。伴有心包积液或发展为心包钙化的患者不足20%。


Figure 8.  Tuberculous pericarditis. Contrast material–enhanced CT scan demonstrates a thickened pericardium and bilateral pleural effusions. 结核性心包炎。增强CT现实心包增厚及双侧胸腔积液
心包结核通常伴有肺结核病灶。这些病灶可为粟粒状或为结核瘤。心包结核多无症状或在尸检时发现。


结核性心包炎遗留心包钙化(正位)


结核性心包炎遗留心包钙化(侧位)


结核性心包炎遗留心包钙化(红箭)


心包钙化病例分享 ——  
弥漫浸润性心脏结核

12岁印度患儿,因心脏“肿块”就诊。主诉劳累后疲劳,逐渐加重1年,心悸6个月。无发热、关节痛、体重减轻或胸部外伤史。无 心脏病史。体检: 心率100/min,血压110/70mmHg, 心脏体检体征几乎正常。全身检查,除肝脏增大5cm,余无异常。血常规及生化实验室检查无特殊。胸片显示心脏轻度增大,两肺野清晰(图1)。心电图表现为不完全的右束枝传导阻滞及明显而多个导联的st-T波改变,包括V1导联马鞍形升高(图2)。


图 1: 胸片显示心脏轻中度增大,两肺野清晰。


图2: 心电图显示不完全的右束枝传导阻滞 (RBBB)及多个导联的st-T波改变(注意在V1导联ST-T波马鞍形升高)
心脏超声显示一浸润的肿块累及左右心室。肿块明显突入右心室流出道。两侧心室的收缩力轻度下降。诊断不明确。


图3: 心脏磁共振成像 (a 和 b) 轴位 T1加权显示等信号肿块(箭),累及右房前壁 (*), 右心室流出道 (#), 及两侧心室 (+为左心室). (c) 短轴 T2加权成像显示病灶轻度强化。  (d) SSFP揭示病灶沿左心室浸润,强化延迟扫描短轴像(e) 显示肿块不均匀强化。
患者接受了心脏磁共振成像 (CMR,1.5 T, Magnetom Avanto, Siemens, Germany)。 自旋回波TI加权轴位成像[图3,a , b] 显示等信号的,多发的,分散或连续的结节结节样浸润肿块,沿右心房前壁(扩张)、右心室流出道、及两侧心室侵犯。病灶主要侵犯外层心肌,心包膜多处模糊不清。 无发现纵隔淋巴结增大,无胸腔积液及心包积液。 在自旋回波T2加权像上[图3c], 病灶呈等到稍高信号。稳态自由进动序列(SSFP)[图3d] 显示病灶信号均匀升高,心脏收缩功能减弱。延迟强化序列[图3e], 病灶呈小灶性不均匀强化。无血栓形成。
胸部CT平扫未发现异常。鉴别诊断包括转移,肉瘤和淋巴瘤。从临床角度看,这些病灶缺乏影像学特征,结合该院医生对心脏结核诊断的经验,首先考虑结核并开始了抗结核治疗。未进行组织学检查。
抗结核治疗6个月后,患者出现轻度的缩窄性心包炎表现。复查CMR显示所有病灶均明显缩小,原来的病变部位仅表现为稍增厚(图4)。


图 4: 抗结核治疗6个月后,所有病灶均明显缩小(请与图3对比。)   

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[LV.Master]伴坛终老

发表于 2017-3-2 19:47:19 | 显示全部楼层

图文并茂,总结得精辟,实用,学习了,谢谢。
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[LV.10]以坛为家III

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发表于 2017-3-3 06:20:11 | 显示全部楼层
好资料,学习了。
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[LV.9]以坛为家II

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发表于 2017-11-28 14:07:42 | 显示全部楼层
好资料,学习了。
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