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[影像诊断] 结核病:影像综述(Tuberculosis: A Radiologic Review )---第一部分

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[LV.5]常住居民I

发表于 2017-3-2 16:53:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
沙漠之狼已阅
Tuberculosis: A Radiologic Review结核病:影像学综述(一)Burrill J1, Williams CJ, Bain G, et al .Radiographics. 2007
临床上通常把结核病与呼吸系统联系在一起。然而,结核病可以累及任何器官,尤其在免疫缺陷的成人。本文综述多药耐药(MDR = multidrug-resistant)结核、免疫缺陷患者合并结核、结核病专治医护人员的适当安全防护措施、结核病核医学成像的应用等。另外,讨论和阐述结核病累及肺部、心脏、中枢神经系统、头颈部、肌肉骨骼系统和腹部的临床和影像学征象。
多药耐药(MDR )结核MDR结核的影像学表现与非耐药结核相同。而且,MDR结核并不比普通结核有更强的传染性。但是,这是一种发病率和死亡率更高的严重得多的感染,需要更长时间地使用毒性更大的二线药物进行治疗。在治疗开始后,患者依然维持较长时间的传染性,因此对其他人是一种更高的风险。
免疫缺陷患者合并结核免疫缺陷患者明显较一般人更容易获得结核病,尤其更容易被MDR结核患者传染。此外,免疫缺陷患者结核发病的形式有所不同,更容易侵犯肺外器官。 在一项研究中,38% 免疫缺陷患者结核仅累及肺部 , 30%免疫缺陷患者的结核仅累及肺外器官, 32%免疫缺陷患者的结核则同时累及肺内外器官。 即使肺部感染了结核,由于免疫受限,胸片仍可以表现为正常。因此,在免疫缺陷的患者,熟知肺外结核的表现是十分重要的(后面讨论)。
结核专治医务人员的防护结核病是由结核分枝杆菌引起的空气传播疾病。医护人员较普通人处于感染结核病的更高风险中。因此,必须重视他们的防护。
怀疑患有肺结核的患者应该视为有传染性。这些患者,尤其肺部有空洞病变者,通过咳嗽可以使细菌播散,咳嗽排出的1–5-μm微粒可以在空气中悬浮多个小时。咳嗽卫生有助于减少患者的传染。有传染性的患者除非临床需要,最好住院治疗;不住院的必须停留在独立的隔离房间内,房间最好每小时交换气体两次。对MDR结核患者和免疫缺陷患者建议使用负压病房。虽然肺外结核患者通常视为非传染性可以在普通病房接受治疗,但在对这类患者进行治疗时如有可能令结核菌污染空气,则应隔离患者后治疗(如清理皮肤损伤,脓肿引流,胸腔引流,腹腔引流等)。
非MDR肺结核患者被认为是非传染性的,在治疗2周后,如果临床症状改善并痰查结核菌三次阴性(最理想是分别在不同日期采集标本),可以转到普通病房。

最好在隔离病房对传染性患者进行影像学检查,由健康的医护人员进行拍片过程无需特殊的防护,此过程不涉及空气传播,但MDR阳性患者除外。在检查MDR阳性患者或结核菌空气传播的风险较高时, 检查人员必须佩戴合格的呼吸器。X线机必须使用标准杀菌剂清洁。
患者到影像部门检查应该避开病人高峰时间,与免疫缺陷患者分隔开。具传染性患者可以用外科口罩防护并在尽可能短的时间内完成检查,检查时患者应处于通风良好的地方,最好检查室带通风系统。如果患者为MRD阳性,给他/她使用合格的呼吸器是应该的。负压候诊室和拍片室则是未必的,除非该影像部门的就诊患者大部分是结核病人。
一般的放射工作人员无需特殊的防护,除非进行的检查过程中会出现结核菌暴露,随后使用检查室的患者也无需特殊的防护。

当然,医护人员在从事工作前应该进行排除结核病,并清楚结核病的症状,并告知其如果有任何担心如何寻求帮助。

当怀疑结核病的病人其结核病的诊断通过无创诊断手段不能确立时,应该考虑组织活检或抽吸以作组织学分析和培养。在这种情况下应该考虑影像引导下活检技术,但应该事先把患者的可能诊断告知放射科医生。取得的标本应该存放在经过消毒的容器内,无论容器内是否有防腐剂或培养介质,并尽快送到实验室。福尔马林不可用于培养中。            

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[LV.5]常住居民I

 楼主| 发表于 2017-3-2 16:57:44 | 显示全部楼层

专栏:超越心胸 | Tuberculosis: A Radiologic Review (结核病:影像综述)02

Nuclear Imaging 核素成像镓-67柠檬酸盐,铟-111标记自体白细胞闪烁扫描,及氟脱氧葡萄糖 (FDG) 正电子断层显像 (PET) 有助于诊断不明原因发热,这些病例通过其他影像检查不能除外结核及病变部位。在一项研究中, Ga-67 闪烁扫描对发现肺外结核的敏感性为 78% ,但对诊断结核性脑膜炎毫无帮助。当需对患者进行鉴别诊断,包括需排除骨骼结核时,锝99亚甲基二磷酸盐骨闪烁显像扫描有助于确定骨感染的位置,与铟111白细胞扫描具有相同的敏感性。Ga-67 显像对骨骼系统病灶检出的敏感性相似,并有助于甄别椎旁脓肿和其他骨骼系统外病灶。核医学成像技术不能鉴别不同性质的脓肿,但却有助于确认病灶所在。对怀疑病变的部位进行进一步的影像检查,并辅以组织学检查,均有利于结核病的确诊。
FDG PET 有几个优于镓和铟扫描的地方: (a) FDG PET可以立即扫描,在显影剂注射和扫描之间不需延时; (b) 由于FDG的半衰期较短,因此辐射剂量也较低; (c)除了脑组织和心脏,正常器官极少摄取; 最后 (d)它能够测定显影剂注射量在到达某处组织的绝对分数。结核瘤通常显示FDG摄取。摄取增高也可见于其他肉芽肿性病变和传染病如结节病,组织胞浆菌病,曲菌病,及球孢子菌病等。因此,对肺内已知病灶, FGD PET并不能用作鉴别肿瘤性病变或非肿瘤病变。这种局限性在结核流行区域更需尤其注意,因为有约2%的病例,恶性肿瘤和结核瘤可以同时存在。某项研究提示,用碳-11胆碱PET能帮助鉴别肺癌和结核病。碳-11胆碱PET扫描时恶性肿瘤的标准化摄取值升高而结核瘤降低,但两者在FDG PET都表现为摄取增高。
Pulmonary Tuberculosis肺结核历史上,肺结核被分为原发性(primary)和继发性(后原发性postprimary )结核,原发性结核被认为是幼年时代的疾病而继发性肺结核是成人病变。然而,归功于有效的治疗和公共卫生措施,绝大多数西方国家结核病的流行大为减少,这反而为大量未接触过结核病的成年人带来感染原发性肺结核的风险。结果,现在约有23%–34%的成年人结核病例是原发性结核。 在临床上和影像学上,有时原发性肺结核和继发性肺结核很难鉴别,因为它们在特征上有重叠。无论如何,确诊结核比区分原发性或继发性重要的多,这对正确的治疗决策起关键作用。
原发性肺结核

原发性肺结核见于以前未接触过结核杆菌的病人。最常见于婴幼儿,5岁以下的儿童是高发人群。但原发性肺结核在成年人越来越多见,原因如前述。由于原发性肺结核被认作是小儿疾病,成年人较少被怀疑,导致很多漏诊。胸片依然是诊断原发性肺结核的主要依据,但胸片正常的病例,最后确诊为结核的比例高达15%。
在X线胸片上,原发性肺结核的表现主要有四种:实质病变,淋巴结肿大,粟粒状病变,以及胸腔积液。
实质性病变 ——ParenchymalDisease
典型的实质病变表现为发生在任何肺叶的致密,均匀的肺实质实变。好发部位为下叶和中叶,尤其在成年人。这种表现常常与细菌性肺炎难以鉴别,但是,胸片上如果有淋巴结增大的证据,加上普通抗生素治疗无效,则可作出与普通细菌肺炎的鉴别(fig.1)

fig.1.原发性肺结核
在小于2岁的患儿,常常可见叶或段的肺不张,大多数累及上叶的前段或中叶的内侧段。
大约占2/3病例,实变病灶可以在X线常规复查时完全吸收不留痕迹,但这个过程常长达2年。其余病例,约有15%留有不透射线的疤痕并钙化—即所谓的Ghon 病灶。其他形态的钙化病灶也可出现,9%的病例可以出现顽固的肿块样不透亮影即所谓的结核瘤。结核瘤可以形成空洞或最后钙化。
编者按——Ghon focus (冈氏病灶)
所谓的Ghon focus,是指由结核菌引起的位于胸膜下的原发病灶,多见于中下肺野。

大体病理标本中显示有上肺靠水平裂一胸膜下原发灶,大小直径7mm。


原发性肺结核,Ghon 病灶

原发性肺结核,Ghon 病灶

Ghon病灶纤维疤痕化后,可以发展成支气管肺癌(如本例)

淋巴结肿大——Lymphadenopathy
96%的儿童肺结核患者及43%的成人肺结核患者在胸片上可以发现淋巴结增大。虽然有1/3患者的淋巴结增大是双侧的,但典型的淋巴结增大是单侧性的且以右侧多见,累及肺门和右侧支气管周围区域(fig.2)。任何直径>2cm的结节,并由于中央出现坏死而通常在CT上表现为低密度,均高度提示病变是活动的。虽然淋巴结肿大常伴随其他结核表现,但它可以是唯一的影像表现,这种现象在婴儿更为常见,并随年龄增大而减少。CT评价淋巴结增大比胸片更敏感。肺门淋巴结钙化加上Ghon病灶称为Ranke综合征,提示之前感染过肺结核,虽然这种改变也可由组织胞浆菌病遗留。

Fig.2 左肺门淋巴结增大病例


淋巴结肿大——干酪样变(黄圈),及左下肺胸膜下结核病灶(Ghon 病灶)
经过治疗后,淋巴结增大的恢复常较肺实质病变慢,并可发展为钙化结节。这种钙化结节通常在初次感染结核后6个月或更长的时间后发生。
编者按——ranke complex 兰克综合征
肺门淋巴结钙化+Ghon病灶







粟粒样病变——Miliary Disease
在结核病的所有形式中,约有1%~7%%的患者呈典型的粟粒样病变。粟粒样病变通常见于老年患者、婴儿,以及免疫缺陷患者,在初次感染的6个月内发生。在临床上刚刚出现症状时胸片通常没有异常发现,肺部充气过度可能是最早的X线征象。85%的病例可以发现典型的征象:2-3mm直径的小结节弥漫而均匀分布于肺叶,并以下肺叶稍密集(Fig 3). 高分辨CT比普通X线更敏感,显示这些小结节呈随机分布。经过治疗,这些结节在2-6个月内吸收,不留下疤痕或钙化,这些结节也可以融化成大病灶或发展为弥漫的实变。


fig.3 粟粒样病变


粟粒样病变的大体标本


新生儿粟粒样肺结核(其母亲患有活动性肺结核)


原发性肺结核 两肺粟粒样病灶


粟粒样结核的CT表现
胸腔积液——Pleural Effusion
在确诊原发性肺结核的患者中,近1/4患者合并胸腔积液。胸腔积液常常是结核病的唯一表现,通常在初次感染结核菌后3-7月出现。在婴儿患者,胸腔积液很少见。胸腔积液多为单侧性的,合并症(如形成脓胸,形成瘘管,侵蚀肋骨)不多见。胸腔积液可留下胸膜增厚和钙化。超声检查常提示胸腔积液内有复杂的间隔。


结核性胸腔积液示意图


结核性胸腔积液,胸腔镜下所见


结核性胸膜炎胸腔内复杂分隔形成


原发性肺结核进展,出现双侧胸腔积液患者


胸膜增厚粘连和钙化

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[LV.Master]伴坛终老

发表于 2017-3-2 19:46:47 | 显示全部楼层
图文并茂,总结得精辟,实用,学习了,谢谢。
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[LV.10]以坛为家III

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发表于 2017-3-3 10:34:56 | 显示全部楼层
好资料,学习了。
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